あはき療養費支給申請関連の様式ダウンロードページ

療養費支給申請に使う書類の様式がダウンロードできます

該当の様式につきまして、以下、本ページの各リンクよりダウンロードできるようにしておりますのでご活用ください。

同意書(はり及びきゅう療養費用)

同意書(あん摩マッサージ指圧療養費用)

療養費支給申請書(はり及びきゅう償還払い・代理受領用)

療養費支給申請書(マッサージ償還払い・代理受領用)

施術報告書

診断書(はり及びきゅう療養費用)

療養費支給申請書(受療委任はり・きゅう用)

療養費支給申請書(受療委任マッサージ用)

1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書

※2018年9月18日「診断書(はり及びきゅう療養費用)を追加しました。

※2018年10月26日「療養費支給申請書(はり及びきゅう用・マッサージ用)」のファイルを修正しました。

※2019年1月7日「療養費支給申請書(はり・きゅう受領委任用)」「療養費支給申請書(あん摩マッサージ受領委任用)を追加しました。

※2019年6月9日 受療委任用申請書、同意書、施術報告書を新元号「令和」に対応したものに差し替えました。「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」を追加しました。


関連通達へのリンク

厚生労働省の各通達へのリンクを張っておきますので、療養費の取り扱い、申請につきましてはくれぐれも間違いのないようにお願いします。

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱いについて(保発0612第2号)

「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」の一部改正について(保医発0620第1号)

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